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PROGRAMA DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS DESDE LA ATENCION PRIMARIA A LA ESPECIALIZADA

Proyecto de colaboración entre

SEMFYC, AEG y Centro Cochrane Español

2000

1. Justificación

En la última década se han introducido cambios sustanciales en la organización sanitaria y en la comunicación médica que han modificado los escenarios de la atención al paciente, incluyendo aquellos con enfermedades digestivas. Entre los principales factores que han influido en este cambio podemos citar:

• La implementación de Centros de Salud en Atención Primaria con médicos formados en el sistema MIR y con alta cualificación para la asistencia médica.
• Desaparición progresiva de la figura del digestólogo en el ámbito de la medicina ambulatoria y sin vinculación al centro hospitalario.
• Implementación de sistemas de gestión clínica y control del gasto farmacéutico que han limitado la libertad de decisión médica individualizada.
• Expansión del acceso a las fuentes de información y formación médica, lo que está generando la necesidad de clasificar y prestigiar las fuentes de información independientes.
• Aparición de los nuevos conceptos ligados a la medicina basada en la evidencia.

Todos estos factores están promoviendo cambios muy importantes en la atención al paciente. Sin embargo, en una fase todavía de consolidación de muchos de estos cambios, ello también ha propiciado una elevada heterogeneidad de conductas médicas en nuestro país en el momento actual. Por ello se hacen necesarias políticas de uniformización de conductas para mejorar la calidad asistencial, optimizar recursos y garantizar el principio de equidad que debería asegurar un nivel mínimo de calidad de la asistencia médica independientemente de la zona geográfica del país donde ésta fuere prestada.

Además, la organización asistencial cada vez demanda una mejor conexión entre todos los niveles asistenciales con el fin de garantizar una atención integral con continuidad y coherencia entre los diferentes eslabones de la prestación médica.

Es preciso que los colectivos médicos participemos directamente en la reorganización del proceso asistencial integral con el fin de que, sin olvidar criterios de eficiencia, consigamos garantizar la efectividad de las conductas diagnósticas y terapéuticas definiendo cuáles son los mínimos asistenciales irrenunciables, sea cual fuere el área de la asistencia médica e independientemente de criterios economicistas y de oportunidad política.

En esta reorganización hay dos direcciones de flujos susceptibles de ser ordenadas. La que va desde el síntoma o el síndrome por el cual o los cuales el paciente acude al Médico de Familia y que en ocasiones podrá ser resuelto en el ámbito de la atención primaria y en ocasiones precisará de la derivación a la medicina especializada, y el flujo inverso que recorre el paciente atendido en el ámbito de la medicina especializada y que regresa al control del Médico de Familia, ya sea como único responsable del ulterior seguimiento del paciente o con responsabilidad compartida con el médico especialista.

Con el propósito de dar respuesta a esta necesidad de reorganización de la asistencia en el ámbito de las enfermedades digestivas, se propone un proyecto conjunto entre la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y el Centro Cochrane Español, que analice a partir de evidencias científicas y de criterios de aplicabilidad las conductas diagnósticas, terapéuticas y preventivas más recomendables en nuestro medio en el ámbito de las enfermedades digestivas más prevalentes y, a partir de ello, se elaboren Guías Clínicas específicas para estas enfermedades.

Para diseñar las Guías Clínicas en la dirección Atención Primaria-Medicina Especializada los temas probablemente deberán girar alrededor de síntomas o síndromes, mientras que en las guías de regreso de la Medicina Especializada a la Atención Primaria girarán alrededor de diagnósticos ya establecidos y definirán conductas de cuidados y seguimiento médico.

Una vez confecciondas las Guías, éstas serán revisadas por Médicos de Familia de las diferentes Comunidades Autónomas para evaluar si se precisan algunas mínimas adaptaciones a la idiosincracia u organización local del sistema sanitario. Con esta metodología podremos disponer de unas Guías Clínicas de ámbito nacional en las cuales la mayoría de conductas serían totalmente homogéneas para todo el territorio español, mientras que algunos aspectos de cada Guía podrían ser mínimamente diferentes en función de la aplicabilidad de cada región sanitaria.

La forma de divulgación de estas guías a todo el colectivo de Médicos de Familia y Especialistas en Aparato Digestivo será definida por la Comisión de Diseño en colaboración con las Juntas Directivas de ambas entidades (AEG y SEMFYC).

La financiación de este proyecto será a través de una Beca sufragada por Laboratorios Almirall-Prodesfarma que se ha ofrecido a subvencionar esta iniciativa con la premisa de que los contenidos de las Guías Clínicas son responsabilidad exclusiva de las dos entidades con carácter totalmente independiente, sin que el Laboratorio participe en ninguno de los pasos de su elaboración. El único compromiso con el Laboratorio Almirall-Prodesfarma como contrapartida a su colaboración es que la divulgación de los contenidos de las guías sería realizado en nombre de las dos entidades y en colaboración con Almirall-Prodesfarma como única industria farmacéutica involucrada en la divulgación.

2. Fases del proyecto

El proyecto de Guías Clínicas en Gastroenterología se desarrollará en varias fases:

FASE I

• Objetivo: Elaboración de las Guías Clínicas.
• Calendario: 2000-2001

FASE II

• Objetivo: Divulgación de las Guías y formación a los médicos de AP en su aplicación.
• Calendario: 2001

FASE III

• Objetivo: Evaluación del impacto sobre el diagnóstico, tratamiento en AP de las Guías Clínicas: estudio epidemiológico sobre la aplicación de una o dos Guías.
• Calendario: 2001 y 2002

FASE IV

• Objetivo: Evaluar los resultados de las Guías e introducir las modificaciones pertinentes.
• Calendario: 2002

En el presente documento se define la Fase I y se esbozan las características generales de la Fase II. Quedan por definir a posteriori las Fases III y IV.

3. Gestión del Proyecto

El proyecto se gestionará por medio de un Comité de Diseño (CD) que delegará las funciones de coordinación en un Comité de Coordinación (CC). Las decisiones ejecutivas del diseño del proyecto, la metodología que se emplee, la constitución de los Grupos de Trabajo (GT) y la aprobación final de las Guías, serán las funciones de este Comité de Diseño.

El trabajo específico será realizado por los GT para cada una de las enfermedades o síndromes en las que se decida elaborar una Guía Clínica y se llevará a cabo con una estructura de apoyo formada por el Comité Coordinador y por la Secretaría Técnica del Proyecto que será aportada por Ediciones Doyma.

Los Grupos de Trabajo tendrán como misión una búsqueda exhaustiva de la evidencia científica que apoye cada una de las decisiones, la categorización de la evidencia en los diferentes niveles según escalas reconocidas, y la elaboración de una primera aproximación de la guía en la cual se definirían como no cuestionables aquellas conductas avaladas por evidencia científica tipo A o A-B y como opinables o modificables en relación con circunstancias del medio las avaladas sólo por evidencia tipo C o B-C. Para esta misión tendrán el soporte metodológico del Centro Cochrane Español que realizará la búsqueda y catalogación básicas de la evidencia científica y posibles guías clínicas publicadas sobre el tema. A partir de esta evidencia se confeccionarán cada una de las Guías en las que habrá unas recomendaciones no cuestionables y otras que podrán adaptarse a circunstancias de la estructura sanitaria local.

4.Comité de Diseño (CD)

Misión :

Tomar las decisiones ejecutivas del proyecto incluyendo el diseño y la aprobación de la metodología a utilizar y aprobación del producto final.

Componentes:

7 gastroenterólogos (AEG).

7 médicos de familia (SEMFYC).

2 asesores en confección de Guías Clínicas (Centro Cochrane Español).

Funciones:

• Selección de las patologías a desarrollar.
• Selección de los médicos a participar en los grupos de trabajo (GT).
• Aprobación de la metodología de trabajo.
• Confección del plan de acción, fechas y actividades.
• Coordinación general delegada en el Comité Coordinador (CC).
• Aprobación de los documentos y propuestas que le someta el CC.
• Mantener informadas del desarollo del proyecto a las juntas de las dos Sociedades.
• Aprobación final de las Guías.
• Diseño del plan de divulgación e implementación.

5. Comité Coordinador (CC)

Misión:

• Coordinación del proyecto por mandato del CD.
• Redacción de los documentos a debatir y aprobar por el CD.
• Dar soporte a los GT.

Componentes:

• 2 médicos de familia (uno de ellos actuará como secretario)
• 1 gastroenterólogo
• 1 asesor de confección de Guías Clínicas
• 1 Secretaría

Funciones:

• Redactar los borradores de los documentos sobre:
• Coordinar las distintas actividades del CD y de los GT.
• Controlar la cumplimentación del diseño producto de las Guías y del calendario acordado.
• Informar periódicamente a los componentes del CD del desarrollo del proyecto.
• Asesorar a los GT en las dificultades que puedan encontrar en la redacción de las Guías.
• Revisar las propuestas de Guías de cada patología.

7. Grupo de Trabajo por Patologías (GT)

Misión:

• Elaborar la Guía Clínica de una patología y su adaptación autonómica.

Componentes:

Los designa el CD y está constituido por:

• 2 médicos de familia
• 2 gastroenterólogos.

(uno de los gastroenterólogos se responsabilizará de reunir toda la bibliografía y catalogarla)

(un médico de familia realizará las funciones de coordinación y líderará el grupo responsabilizándose de su funcionamiento).

Funciones:

• Evaluar la bibliografía pertinente seleccionada y categorizada por el núcleo metodológico del Centro Cochrane.
• Participar en las reuniones de inicio y de aprobación de las Guías.
• Elaborar una Guía según metodología predeterminada.
• Adaptar las Guías a la realidad sanitaria de cada autonomía.

8. Núcleo asesor en Confección de Guías Clínicas

Misión:

- Asesorar en la metodología a seguir en la redacción y discusión una Guía Clínica, selección de la bibliografía y categorización según los criterios de evidencia científica.

Soporte profesional:

Esta tarea será llevada a cabo por el Centro Cochrane Español, que destinará dos de sus miembros al proyecto con el siguiente perfil:

• Médicos con experiencia en revisiones sistemáticas de la literatura.
• Profundo conocimiento sobre la metodología de desarrollo de una Guía Clínica y de medicina basada en la evidencia.

Eventualmente, este Centro dará soporte al proyecto mediante otros colaboradores.

Funciones:

• Asesorar al CD y al CC.
• Participar como miembros del CC.
• Redactar los documentos pertinentes sobre los aspectos metodológicos y unas normas de elaboración de la Guía.
• Formar a los médicos que participan en el proyecto en los aspectos metodológicos.
• Buscar y seleccionar la bibliografía y categorizarla según criterios de evidencia científica.
• Búsqueda de Guías Clínicas publicadas sobre el tema.
• Resolver las dudas metodológicas que planteen los componentes del GT.
• Revisar las propuestas de los textos de las Guías.

9. Cronograma del Trabajo

1. Se definen cinco grupos de trabajo (GT) y los dos por los cuales va a iniciarse el proyecto.
2. Se nombran los componentes de este grupo.
3. Estos miembros esbozan la parte inicial de la Guía Clínica
4. El Centro Cochrane trabaja durante dos meses en la recopilación y categorización de la bibliografía y Guías Clinicas publicadas.
5. Reunión de los GT con el CC y el Centro Cochrane para recibir formación en la confección de la Guía, para discutir los primeros pasos de decisión de la Guía en base a la información recopilada por el Centro Cochrane y para definir los nudos restantes del árbol de decisión de la Guía.
6. Se continúa el trabajo en la elaboración de la Guía mediante contacto electrónico, hasta finalizarla.
7. Se cuelga la Guía a la intranet de la web para recibir "inputs" de todos los miembros del CD.
8. Se somete la Guía a la consideración de médicos de distintas autonomía para evaluar la aplicabilidad en cada medio.
9. Se realiza una reunión del CD para aprobar la Guía..

10. Divulgación de las Guías

Un objetivo esencial del proyecto será asegurar una correcta distribución de las mismas entre todos los miembros de las dos colectivos, Atención Primaria y Aparato Digestivo. Por tanto, la estrategia de divulgación será definida por las tres entidades en colaboración con el Laboratorio Almirall y Ediciones Doyma. La divulgación de las Guías se llevará a cabo a través de distintas acciones:

1. Presentación en los congresos de SEMFYC y AEG.
2. Edición electrónica en las webs de SEMFYC y AEG.
3. Edición en alguna de las revistas orientadas al médico de AP y a los digestólogos.
4. Edición de un libro o monografía.
5. Edición de un díptico de bolsillo para Guía.
6. Presentación en los congresos de las sociedades autonómicas.
7. Campaña de comunicación en las revistas médicas.

11. Marco de colaboración entre AEG, SEMFYC y Almirall Prodesfarma

La elaboración y divulgación de las Guías es un proyecto que dirigen SEMFYC, AEG y Centro Cochrane Español.

1. El copyright de las Guías Clínicas será propiedad de la SEMFYC, AEG y Centro Cochrane Español.
2. Almirall-Prodesfarma financiará el proyecto en base a las acciones contempladas en el proyecto ejecutivo y su correspondiente presupuesto.
3. Cualquier acción adicional o modificación de los contenidos en el proyecto ejecutivo que suponga modificaciones presupuestarias deberán ser aprobadas por Almirall-Prodesfarma.
4. Almirall-Prodesfarma tendrá la opción de patrocinar las acciones que se contemplen en el desarrollo de las fases 3 y 4.
5. Almirall-Prodesfarma tendrá la primera opción de mecenazgo para el desarrollo de otras Guías no contempladas en el proyecto y que SEMFYC, AEG y Centro Cochrane Español acuerden desarrollar.
6. SEMFYC, AEG y el Centro Cochrane Español se reservan el derecho de desarrollar otras Guías a propuesta de otros patrocinadores. El desarrollo de las mismas no se llevaría a cabo paralelamente con las de la primera fase del presente proyecto.